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Zeitraum Ihres Fastenurlaubes
Name
Vorname
Geburtstag
Straße / Hausnummer
PLZ
Ort
Telefonnummer
E-Mail
Alter
Gewicht
Größe
Fastenerfahrung Erstfaster Mehrfachfaster
Blutdruck niedrig normal erhöht
Neigung zu Wassereinlagerungen ja nein
Trinkverhalten trinkt wenig trinkt mittel trinkt viel
Glaubererfahrung ja nein
Stuhl Neigung zu Durchfall normal Neigung zu Verstopfung
Stuhlgang nicht täglich täglich mehrmals täglich
Stuhlbeschaffenheit fest weich schleimig
Reaktionsfreudigkeit des Darmes träge Neigung zu Blähungen Neigung zu Winden
Verhalten auf Reisen, fremden Toiletten
Darmerkrankungen, Darmoperationen
sonstige Störungen, Empfindlichkeiten
Einnahme von Medikamenten
Krankheiten
Achtung: Kein Glaubersalz bei akuter Gastritis, Gastroenteritis und Migräne!
Ich bestätige die Richtigkeit meiner Angaben, dass ich mich für gesund halte (gegebenenfalls mit dem Hausarzt abklären) und freiwillig und in eigener Verantwortung an diesem Fastenurlaub/-kur teilnehme.
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